おはようございます。
今日はやっと休みです笑。
やりたいことができると考えるとワクワクしますね笑。
楽しみながら今日も行ってみましょう！
今日のテーマは「ヒヤリハット」について書いてみたいと思います。
先日の夜勤の日のことです。
この日はヒヤリハットが2件ありました涙。
ヒヤリハットとは、事故に繋がる前の状態で発見したり、その名の通りヒヤリとしたり、ハッとした状態を言います。
事故を未然に防ぐ役割もあります。
ヒヤリハットはとても重要です。
とは言うものの、ヒヤリハットはなるべく起こしたくはないものです笑。
要するに、ヒヤリハットは事故にはならなかった事故なので笑。
〈ヒヤリハットその1〉
1回目のヒヤリハットは深夜2時頃に発生しました。
普段はトイレからのコールが鳴らない利用者からのコールがありました。
この時点で嫌な予感はしました。
行ってみると、転倒していました汗。
この利用者はいつも歩行器を使っているショートステイの方で、認知症はありません。
しかし足の運びが悪く、歩行器に寄り掛かるようにしていつも歩いています。
自宅では何度も転倒しているということは、聞いていました。
聞いた時点で、本来ならばセンサーをつけるべきだったと今となっては後悔していますが、後悔先に立たずです涙。
この利用者は結果的には外傷も無く、元気な様子でした。
バイタルも問題ありませんでした。
ここが事故とヒヤリハットの境目です。
今回は外傷も無く、元気な様子なのでヒヤリハットですが、例えば骨折していたり、頭をぶつけて出血したなんてことになれば、それは事故になります。
高齢者はいつどこで何があるかわかりません。
本人は、いつも転び慣れているから大丈夫だと言っていましたが、転んだ先にたまたま物が置いてあったり、転び方が悪くてその時だけ頭をぶつけてしまったなど、イレギュラーなことがあるかもしれません。
今回はヒヤリハットでしたが、事故にはならなかっただけです汗。
〈ヒヤリハットその2〉
2回目のヒヤリハットは朝方5時半頃に発生しました。
遠くの方から、叫び声が聞こえます。
「アーーーーーッ！」
これは何かあったと思いました。（この瞬間、怖いですよ〜汗）
声のする方に行ってみると、居室の中からでした。
訪室すると、利用者がテーブルの下で叫んでいました汗×2。
この利用者は特養の方で、歩行が困難なので車椅子を使っています。
自分のチカラで立ち上がることはできません。
認知症は無いのですが、99歳の年相応な物忘れはあります。
この利用者に、なぜテーブルの下に居たのかを聞いてみました。
すると、こんな事を言っていました。
「ティッシュを拾って捨てようとしたら、ベッドから滑り落ちたんだ」
「そして、ティッシュを拾うために机の下まで行ったら動けなくなったんだ」
とのことでした。
どうやらゴミ箱に入らなかったティッシュを拾ってゴミ箱に捨てようとしたようです。
こちらの利用者は左膝に表皮剥離がありましたが、出血もなく、痛みも無く、本人は元気な様子でした。
バイタルも問題ありません。
このケースも事故にはならなかっただけのことです。
ベッドから滑り落ちたときに、落ち方が悪かったら骨折しているかもしれません。99歳の高齢ということもあります。
さらにティッシュを拾いに行ったときに、どこかにぶつけるかもしれません。
実際には左膝を擦りむく程度ですが表皮剥離していました。
〈伝える〉
この夜だけで2件のヒヤリハットが出ました。
自分は今まで約9年間勤めてきて、一晩に2件以上のヒヤリハットはありませんでした。
もし事故になっていて生命の危険があったなら、運が悪かったなんてことでは済まされないです。
今回の2件とも結果はヒヤリハットで事故にはなりませんでしたが、ちょっとした違いで事故になっていたかもしれません。
この重要性を報告書でしっかりと伝えていかなければなりません。
ここが大事です。
ヒヤリハットは事故につながる手前です。
事故ではないからと安心するのではなく、次にこのようなことが起こらないようにしなければ、また起きてしまいます。
そして、次は事故になるかもしれません。
事故にならないためにも、しっかりと報告してみんなで情報共有していく必要があります。
〈対策〉
ハインリッヒの法則というものがあります。
ハインリッヒの法則（1:29:300の法則）
アメリカの損害保険会社の安全技師であったハインリッヒが発表した法則です。「同じ人間が起こした330件の災害のうち、1件は重い災害（死亡や手足の切断等の大事故のみではない。）があったとすると、29回の軽傷（応急手当だけですむかすり傷）、傷害のない事故（傷害や物損の可能性があるもの）を300回起こしている。」というもので、300回の無傷害事故の背後には数千の不安全行動や不安全状態があることも指摘しています。また、ハインリッヒは、この比率について、鉄骨の組立と事務員では自ずから異なっているとも言っていますが、比率の数字そのものではなく、事故と災害の関係を示す法則としては、現在も十分に活用できる考え方です。
同様の研究としては、バードの事故比率があり、297社の175万件の事故報告を分析して、1（重傷又は廃失）：10（傷害）：30（物損のみ）：600（傷害も物損もない事故）の比率を導き出しています。
これらの研究成果で重要なことは、比率の数字ではなく、災害という事象の背景には、危険有害要因が数多くあるということであり、ヒヤリハット等の情報をできるだけ把握し、迅速、的確にその対応策を講ずることが必要であるということです。
（参考文献 「新しい時代の安全管理のすべて」中災防発行）
職場のあんぜんサイト：ハインリッヒの法則（1:29:300の法則）[安全衛生キーワード]より
書いてあるとおりですが、「その対応策を講ずること」が必要です。
自分は今まで何度もヒヤリハットを経験してきました。
事故も何度かありました。
まさにハインリッヒの法則のようなものです。
その経験をしっかりと次の教訓として繋げていかなければいけないと思います。
しかし事故は起きます。
起こしたくなくても起きます。
その時に困らないような準備をしておくことも大切です。
事故対応マニュアルなども普段から常備していたり、置き場所を決めておくと良いと思います。（いざとなると覚えていることも忘れてしまったり、焦ってしまって思い出せなくなったりするものです）
ヒヤリハットや事故は起きないことに越したことはありませんが、起きないことを祈るよりは起きたときの対応を普段から考える時間を作る方が、その仕事のプロとして大切だと思います。
しかし、一晩で2回もヒヤリハットを出すと正直凹みますね笑。
対策も2倍考えないといけませんので笑。
しかも夜勤明けで笑。
そんなこと言ってられませんが、辛かったけど良い経験になりました。
いろんなことがありますね笑。
ご飯たくさん食べて、今日もやることやって楽しみましょう！
今日もご覧いただきありがとうございました。
また会いましょう。
継続は力なりと自分に言い聞かせる笑。
